Раны, огнестрельные раны. Диагностика, принципы лечения на этапах медецинской эвакуации.
Содержание занятия
Одной из актуальных тем военно-полевой хирургии является лечение ран как наиболее частого и опасного вида травмы.
Раной называется повреждение тканей и органов, сопровождающееся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек.
Общими чертами всех ран являются: наличие дефекта кожи и тканей, нарушение жизнеспособности тканей в зоне самой раны; первичное микробное загрязнение и возможное наличие по ходу раны инородных тел.
Классификация ран:
В зависимости от вида травмирующего фактора различаю:
1. резаные,
2. рубленые,
3. колотые,
4. ушибленные,
5. размозженные,
6. скальпированные,
7. огнестрельные раны
Любая рана рассматривается как входные ворота для возбудителей инфекции и как источник патологической импульсации, вызывающей общие изменения в организме, так и повреждением различных органов. Неизбежное микробное загрязнение раны при отсутствии профилактических мероприятий ведет к развитию раневой инфекции в ране.
В настоящее время единственно надежным способом предупреждения развития раневой инфекции является, возможно, более ранняя первичная хирургическая обработка раны (ПХО) - в первые 12 часов после ранения.
В целях профилактики раневой инфекции раны на месте получения травмы необходимо проведение следующих мероприятий:
— наложение асептической повязки;
— обезболивание;
— иммобилизация;
— бережная эвакуация в максимально короткие сроки.
Основными условиями проведения ПХО ран являются адекватное обезболивание, рациональная инфузионная и антибактериальная терапия, общеукрепляющее и раннее восстановительное лечение.
ПХО не производится при множественных поверхностных ранениях мелкими осколками, у агонирующих, откладывается она у лиц в состоянии шока.
Следует подчеркнуть, что ПХО раны — нетипичная операция, и каждый раз требует индивидуального и творческого подхода от хирурга.
Цель этого вмешательства — профилактика раневой инфекции и восстановление анатомической целостности тканей и органов.
Важнейшими элементам ПХО являются:
1. рассечение;
2. иссечение;
3. гемостаз;
4. восстановление анатомических взаимоотношений;
5. дренирование раны.
Рассечение преследует цель обеспечения полной ревизии тканей по ходу раны и улучшения кровоснабжения их (путём устранения сдавления из-за травматического отека декомпрессия).
Иссечением достигается удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел. При этом должны соблюдаться следующие правила.
1. Края кожи иссекаются максимально щадяще, полоской шириной 2-3 мм, при локализации ран на лице, половых органах иссечения кожи следует избегать.
2. Подкожная клетчатка должна иссекаться в широких пределах для избежании образования гнойных затеков.
3. Мышцы иссекаются в пределах жизнеспособности, признаками которой являются:
— кровоточивость,
— сократимость,
— розовая окраска.
Необходимым условием проведения ПХО является проведение тщательного гемостаза.
При ранении лица, кисти, пальцев следует помнить, что иссечение тканей в этих случаях противопоказано. Рана после ПХО, как правило, должна остаться открытой.
Первичными швами являются швы, наложенные сразу после окончания операции.
Первичные швы могут быть наложены только после ПХО ран лица, волосистой части головы, мошонки, полового члена, проникающих ранений груди, живота, суставов.
Кроме того, хирург имеет право наложить первичные швы на рану при следующих условиях:
1) отсутствие видимого загрязнения раны и воспалительных изменении в ней;
2) личная уверенность в радикальности произведенной ПХО;
3) сохранение целости магистральных сосудов и нервов;
4) возможности сближения краев без натяжения;
5) надежность прикрытия раневого процесса антибиотиками;
6) адекватное дренирование раны по завершению ПХО;
7) возможность оставления раненого под наблюдением оперирующего хирурга до снятия швов.
Ранние вторичные швы накладывают на гранулирующую рану после фазы гнойного воспаления и очищения ее от некротических тканей, в течение 2-й недели после ранения.
Поздние вторичные швы применяются на 3-4 неделе после иссечения появившейся к этому времени малоэластичной рубцовой ткани.
АБСОЛЮТНО ПРОТИВОПОКАЗАНО НАЛОЖЕНИЕ ГЛУХИХ ШВОВ ПРИ РАНЕНИИ СТОПЫ И НИЖНЕЙ ТРЕТИ ГОЛЕНИ.
Огнестрельные ранения
Огнестрельное ранение - сложный патологический процесс, включающий наличие морфологического субстрата ранений и общую реакцию организма на травму, проявляющуюся в виде шока, кровопотери и реакции организма на микробное загрязнение раны (СИ. Банайтис).
Классификация огнестрельных ран:
II По характеру ранящих снарядов:
1. Пулевые.
2. Осколочные:
а) Осколками неправильной формы
б) Стандартными осколочными элементами (стреловидными, шариковыми и др.)
III По характеру ранения:
1. Слепые.
2. Сквозные.
3. Касательные.
IV По отношению к полостям тела:
1. Проникающие.
2. Непроникающие.
V По количественной характеристике:
1. Одиночные.
2. Множественные.
VI По локализации:
1. Изолированные (головы, шеи, груди, живота, таза, позвоночника, конечностей).
2. Сочетанные (2 анатомических областей и более).
VII По отягощающим последствиям, сопровождающиеся:
1. массивным кровотечением (в том числе с повреждением крупных сосудов);
2. острой регионарной ишемией тканей;
3. повреждением жизненно важных органов, анатомических структур;
4. повреждением костей и суставов;
5. травматическим шоком.
VIII По клиническому течению раневого процесса:
1. Осложненные.
2. Неосложненные.
Огнестрельная рана представляет собой своеобразное патологическое образование и характеризуется рядом только ей присущих особенностей.
1)Один ранящий снаряд (пуля, осколок) может повредить несколько органов, расположенных в одной и той же или в разных анатомических областях (например, множественные ранения легкого, печени, желудка или сочетанные ранения груди и живота).
2) Необходимо подчеркнуть, что огнестрельная рана отличается от всех ран другого происхождения, прежде всего масштабами разрушения поврежденной области, органа, тканей.
3) Разрушающий эффект огнестрельного ранения определяется рядом факторов и прежде всего величиной кинетической энергии (живой силой) ранящего снаряда равной половины произведения массы снаряда на квадрат скорости в момент соприкосновения с тканями.
При этом главное значение имеет скорость движения снаряда. Разрушающий эффект ранения во многом зависит от скорости, передачи и рассеивания кинетической энергии снаряда тканями. Это в значительной мере зависит от физического состояния тканей (плотности, упругости), а также от формы снаряда.
В плотной ткани (кости, фасции) скорость передачи энергии снаряда выше, а разрушения - значительнее.
В жидкой среде (замкнутой в плотной оболочке) разрушения усиливаются за счет гидродинамического действия (Теория Регера).
4) Степень повреждения тканей зависит далее, и от площади ударной поверхности, а также от способности пули к деформации и от формы движения снаряда (вращение, кувыркание, рикошет).
5) Размеры разрушения мягких тканей в известной мере определяются возникновением и движением вторичных снарядов - костных отломков.
